Home Dossier Medical Dossier médical Greffe de cheveux Dossier Medical Nous traiterons votre demande de façon personnelle pour répondre à vos attentes Dossier médical CIVILITÉ * SelectMrMmeMelle NOM ET PRÉNOM * DATE DE NAISSANCE * TÉLÉPHONE Suivant EST-CE QUE VOUS FUMEZ? * Oui Non COMBIEN DE CIGARETTES/JOUR ? DEPUIS COMBIEN D’ANNÉES ? AVEZ‐VOUS ARRÊTÉ DE FUMER ? Oui Non DEPUIS COMBIEN DE TEMPS? CONSOMMEZ-VOUS DE L'ALCOOL ? * Oui Non Suivant AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT UNE GREFFE DE CHEVEUX? * Oui Non SUIVEZ-VOUS ACTUELLEMENT UN TRAITEMENT ? Oui Non LEQUEL ET DEPUIS QUAND ? ETES‐VOUS ALLERGIQUE À UN MÉDICAMENT ? * Oui Non LEQUEL ? AVEZ-VOUS D'AUTRES ALLERGIES? * Oui Non LESQUELS ? SOUFFREZ‐VOUS D'HYPERTENSION ARTÉRIELLE ? * Oui Non SOUFFREZ‐VOUS DE DIABÈTE ? * Oui Non ETES VOUS ANÉMIQUE ? * Oui Non SOUFFREZ‐VOUS DE CHOLESTÉROL ? * Oui Non AVEZ‐VOUS DÉJÀ EU UNE PHLÉBITE ? * Oui Non AVEZ-VOUS UNE MALADIE CARDIO-VASCULAIRE? Oui Non AVEZ-VOUS UNE MALADIE VIRALE, CANCER, SIDA OU AUTRES MALADIES GRAVES? * Oui Non LESQUELLES ET DEPUIS QUAND? MERCI DE DÉTAILLER Suivant AVEZ‐VOUS DÉJÀ SUBI DES INTERVENTIONS CHIRURGICALES ? * Oui Non LESQUELLES ? AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES SUITE À UNE ANESTHÉSIE? * Oui Non LESQUELS ? TÉLÉCHARGEZ VOTRE DOSSIER MÉDICAL (PHOTOS, RÉSULTAT D'ANALYSES, RAPPORT MÉDICAL...) reCAPTCHA Envoyer
Greffe2CheveuxGreffe2Cheveux